Травматические повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) являются одной из основных причин потери трудоспособности и инвалидности данного контингента. Данные литературы показывают, что у 23-26% больных утрата трудоспособности зависит от дефекта, носящего функциональный характер. Функциональные нарушения, помимо травмы, обусловлены длительной акинезией в связи с иммобилизацией конечности и постельным режимом. Современные методы лечения (стабильный металлоостеосинтез, внеочаговый компрессионный остеосинтез и др.) позволяют рано приступить к движениям поврежденной конечности, что значительно улучшает результаты реабилитации даже при укорочении ее сроков. Восстановление нормальной амплитуды движений в суставах, силы мышц, опорно-локомоторной функции поврежденной конечности достигается при комплексном применении средств лечебной физической культуры, массажа, физио- и бальнеотерапии, трудотерапии, медикаментозного лечения.
При лечении повреждений ОДА лечебная физическая культура является методом активной функциональной патогенетической терапии. Особенно велика роль ЛФК на санаторно-курортном этапе реабилитации.
Активная ритмическая деятельность препятствует образованию очагов торможения в коре больших полушарий, прерывает развитие патологических условно-рефлекторных связей, нормализует процессы торможения и возбуждения. Общее действие физических упражнений способствует также нормализации соматических и вегетативных функций организма. Местное напряжение мышц вызывает увеличение кровотока и улучшение лимфообращения, что создает благоприятные условия для регенерации поврежденных тканей, улучшает трофику и увеличивает работоспособность, в определенной степени способствует профилактике осложнений.
Своевременное применение процедур ЛФК предупреждает развитие контрактур и тугоподвижности в суставах, поддерживает, развивает функцию приспособления пораженных систем к новым, более сложным, условиям деятельности. Кроме того, выполнение физических упражнений вызывает развитие положительных эмоций, которые способствуют мобилизации различных физиологических механизмов (компенсации и перестройке функций) и ускоряют психологическую и социально-трудовую реабилитацию.
Применение процедур ЛФК при механической травме ОДА осуществляется в соответствии с периодами клинического течения и морфологическими изменениями органов и тканей (1-иммобилизационный, 2- постиммобилизационный, 3-восстановительный). В 1 периоде задачами ЛФК являются повышение тонуса организма, улучшение работы сердечнососудистой и дыхательной систем, стимуляция процессов репарации и формирование временных компенсаторных движений. Во 2 периоде основной задачей является восстановление активной подвижности в суставах поврежденной конечности, дальнейшая адаптация к возрастающим физическим нагрузкам. В 3 периоде методика ЛФК должна способствовать завершению репарации, восстановлению амплитуды движений, силы мышц и координации движений, опорности конечности, а также устранению дефектов, являющихся осложнением травмы.
Лечебная физическая культура осуществляется в следующих основных формах: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, тренировка в ходьбе, механотерапия, спортивно-прикладные упражнения.
Лечебная гимнастика (ЛГ) назначается больным, не имеющих противопоказаний, на всем протяжении восстановительного лечения.
Основными противопоказаниями для назначения ЛГ являются повышение температуры тела выше 37,5° С, острый гнойный или воспалительный процесс, острое кровотечение или опасность его возникновения, угроза тромбоэмболии, наличие сильных болей (самопроизвольных или связанных с движением), психические нарушения.
В 1 периоде ЛГ назначается в форме общеразвивающих упражнений, которые способствуют тонизированию всего организма, стимуляции регенераторных процессов. В этот же период назначают изометрическую гимнастику для травмированной конечности, в начале ритмические (длительность 1-Зс), а затем и длительные напряжения (до 5-7с). Для предупреждения перегрузки и переутомления сердечно-сосудистой и дыхательной систем следует обучить больных умению координировать изометрические упражнения с дыханием.
Во 2 периоде методика ЛГ предусматривает использование специальных упражнений, в том числе с само-и взаимопомощью на фоне максимальной общей нагрузки. Специальные упражнения следует чередовать с дыхательными и общеукрепляющими. Наращивание интенсивности нагрузки должно производиться постепенно и строго индивидуально с учетом состояния мышечного тонуса и прочности сращения. Чрезмерное увеличение нагрузки может послужить причиной различных осложнений и развития болевого синдрома. Движения в дистальном отделе конечности должны разрабатываться после упражнений для мышц проксимального сегмента, выполнение которых требует значительного мышечного напряжения. Активные движения необходимо одновременно совершать в симметричных здоровых мышцах и суставах.
В 3 периоде методика ЛГ должна обеспечить постепенное приспособление поврежденной конечности к возрастающим нагрузкам, выполнение двигательных навыков с участием поврежденных мышц. На фоне дыхательных и общетонизирующих используют специальные упражнения с все более возрастающей нагрузкой на поврежденный сегмент конечности. Закрепление результатов достигается при многократном повторении физических упражнений.
Предпочтительным является групповой метод проведения занятий ЛГ. Индивидуальные занятия проводят при обучении движениям, самомассажу, для уточнения методических приемов и изучения функциональных возможностей больного. В группу подбирают больных с однотипными повреждениями, примерно одинаковым возрастом и равной степенью тренированности. Оптимальное число занимающихся в группе 12-15 (не более 25). Перед занятием необходимо расслабить мягкие повязки, одежда не должна стеснять движений. Занятие ЛГ состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть занятия направлена на укрепление организма больного и подготовку его к выполнению специальных упражнений. Подбираются упражнения, оказывающие общегигиеническое воздействие, вовлекающие в работу неповрежденные части тела. В 1 и 2 периодах стремятся оказать общеукрепляющее, общеразвивающее воздействие на мышечную систему и организм в целом, а в 3 периоде такие упражнения приобретают значение общетренировочных. Длительность вводной части 5-15 мин (в зависимости от периода реабилитации). Основная часть занятия направлена на вовлечение в работу мышц поврежденного сегмента конечности. Упражнения (в основном активные) подбираются, исходя характера нарушения функции конечности и конкретных задач данного периода. Темп, амплитуда и число повторений определяются инструктором с учетом индивидуальной переносимости. Кроме активных, в программу вводятся упражнения с само- и взаимопомощью, с сопротивлением, со снарядами. Упражнения для мышц поврежденного сегмента чередуются с упражнениями для всех групп мышц, перемежаются паузами для отдыха, дыхательными упражнениями. Продолжительность основной части занятия 10-30 мин. Заключительная часть занятия, продолжительностью 3-5 мин, состоит из упражнений дыхательных и на расслабление. Занятия ЛГ проводятся не менее 2 раза в день.
Кроме того, на 3 этапе реабилитации назначаются средства механотерапии, гидрокинезотерапии и трудотерапии.
Механотерапия одна из форм ЛФК, предусматривающая использование специальных аппаратов. Принцип действия аппаратов основан на биофизических особенностях движения в суставах: блоковая система (аппарат Тило), маятникообразная система (аппарат Каро-Степанова), система рычага (аппарат Цандера). Упражнения, выполняемые на аппаратах, уменьшают явление ригидности в пораженном суставе, ускоряют процессы регенерации, рассасывание отеков, способствуют увеличению амплитуды движений в суставах, укреплению мышц.
Механотерапия показана при функциональной недостаточности суставов, мышечных контрактурах, гипотрофии мышц, рубцовые сращения мягких тканей, состояниях после переломов и повреждений сухожилий. При назначении учитывают общее состояние, возраст, физическую подготовленность больного, локализацию повреждения, фазность процесса. Механотерапия противопоказана при недостаточной консолидации отломков костей, грубых анатомических изменениях в мышцах, сухожилиях и суставных сумках, препятствующих восстановлению движений в суставах, остром гнойном или воспалительном процессе, обострении сопутствующих заболеваний, местном ухудшении под влиянием механотерапии. Процедуры механотерапии проводят под руководством инструктора ЛФК.
По методике В.И. Довгань и И.Б. Темкина (1981) курс механотерапии осуществляется в два периода - вводный (со 2-3 месяца после травмы) и основной. Процедуры вводного периода являются тонизирующими. В целях максимального щажения пораженного сустава упражнения осуществляют с небольшой амплитудой движения, в спокойном темпе. Коррекция нагрузки достигается за счет изменения положения груза. В процессе механотерапии нагрузка увеличивается сначала за счет длительности процедуры, а затем массы груза.
Основной период начинается после восстановления подвижности пораженного сустава на 40-50% от нормальной анатомической и продолжается 3-4 недели. Интенсивность процедур постепенно повышается. При поражении нескольких суставов упражнения проводят поочередно. Оптимальный темп - 60 качаний маятника в минуту. Амплитуда движения - максимально возможная до появления легкой болезненности.
Упражнения в воде являются особенно действенными при реабилитации пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Занятия проводятся в специальных бассейнах, естественных водоемах и в ваннах. Функциональное лечение в воде способствует восстановлению двигательной функции суставов, расслабляет мышцы, уменьшает боли, укрепляет ослабленные мышцы, оказывает тренирующее действие на опорную функцию, положительно влияет на общее состояние организма больного. Показания для назначения гидрокинезотерапии: стойкие двигательные нарушения посттравматического характера, контрактуры, деформации суставов в сроки от 5 до 8 недель после травмы. Гидрокинезотерапия противопоказана при остром воспалительном процессе, незакрытых ранах, язвах, инфекционных, психических и кожных болезнях. Эффективность использования данной формы ЛФК определяют следующие факторы: снижение веса тела в воде, гидростатическое давление на тело, влияние температуры среды, положительное воздействие на психоэмоциональный статус водных процедур. В воде легче восстанавливаются локомоторные функции, улучшается гемо- и лимфодинамика, уменьшается посттравматическая отечность. Для активных движений в воде затрачивается меньше усилий, поэтому в воде возрастает амплитуда движений в суставах, легче преодолевается регидность мягких тканей.
Для увеличения нагрузки используют ускорение темпа, изменение направления движений: уплотнение столба воды при возникновении вихревых потоков создает противодействие движению. Используется также прием «силовой контраст» - выполнение упражнения в воде, а затем вне ее. Нагрузка на мышцы увеличивается при применении специальных приспособлений, увеличивающих поверхность (ласты ручные и ножные). Снижение нагрузки достигается путем поддержки конечности с помощью поплавка из пенопласта, использования облегченных исходных положений. Обязательным условием при назначении гидрокинезотерапии является строгая дозировка теплого воздействия, поэтому температура водной среды не должна быть выше индифферентной (35-37 С). Процедуры регулируют по длительности и количеству на курс лечения индивидуально, с учетом клинической картины.
Восстановление опорной функции нижних конечностей после перелома является особо ответственной задачей. Тренирование опорности осуществляется в 3 периоде, вначале в положении лежа на наклонной плоскости, затем сидя. Опорная функция восстанавливается также и в процессе занятий в бассейне. Нагрузка на поврежденную конечность разрешается в сроки от 3 до 6 (8) месяцев в зависимости от вида перелома. Стоять на обеих ногах без помощи костылей разрешают при опорности в 50%, ходить без костылей- 120%, передвигаться в ускоренном темпе- 200%. В процессе обучения ходьбе используют специальные устройства для дозирования нагрузки.
При достижении определенной степени компенсации физического состояния необходимо привлекать больных к спортивным играм. Основной целью данной формы ЛФК является стимуляция жизненно важных органов и систем. Воспитательно-психологическое воздействие спортивных игр заключается в преодолении чувства страха перед новыми двигательными задачами.
При выборе спортивных дисциплин руководствуются необходимостью развития элементов физической состоятельности: силы рук, чувства равновесия, опорной функции, физической ловкости и быстроты реакции.
Могут применяться следующие спортивные упражнения:
-
элементы тренировки поднятия тяжестей (в том числе и в положении лежа);
-
настольный теннис (в том числе в положении сидя);
-
плавание и т.д.
Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеет решающее значение при назначении средств ЛФК. С целью определения величины физической нагрузки, адекватности гемодинамического обеспечения на фоне проводимых процедур ЛФК осуществляется ЭКГ - исследование, велоэргометрия. Если имеются патологические процессы кардио-респираторной системы, применение некоторых форм ЛФК является проблематичным, а часто и противопоказанным. В связи с этим особенно важным условием проведения ЛФК является контроль частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей ЭКГ. При возникновении отклонений, выходящих за пределы допустимых, процедуру ЛФК следует немедленно прекратить. Возобновление занятий необходимо проводить осторожно и по строго обоснованным показаниям, с нагрузкой, вызывающей местные усилия.
Степень тяжести работы определяется на основе числа активизируемых при ее выполнении мышечных групп:
-
включение в работу 30% общей мышечной массы-местные усилия;
-
упражнения, вовлекающие в работу 30-60% всех мышц, - региональные усилия;
-
участие в работе более 60% мышечной массы - общие усилия.
Массаж широко используется в комплексе восстановительного лечения при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Массаж представляет собой совокупность специальных манипуляций, посредством которых с лечебно-профилактической целью оказывают механическое действие на ткани организма. Лечебное воздействие массажа основано на раздражении рецепторных зон и, как следствие, усилении крово- и лимфообращения, нормализации окислительно-восстановительных процессов, стимуляции обмена. Под влиянием массажа повышаются тонус и эластичность мышц, их работоспособность. В суставах под воздействием массажа улучшается секреция синовиальной жидкости, повышается подвижность связочного аппарата. Усиление крово- и лимфообращения способствует ликвидации гипостатических явлений, профилактике отеков.
Используются различные виды лечебного массажа: классический, рефлекторно-сегментарный, подводный. Массаж показан, когда необходимо воздействие с целью усиления процессов рассасывания, улучшение питания тканей (при снижении мышечной силы, атрофии), уменьшения и устранения застойных явлений и инфильтрации.
Основные показания при назначении массажа - нарушения мышечного тонуса, оттока венозной крови, лимфостаз. Противопоказаниями являются: повышение температуры тела и общее тяжелое состояние, острые воспалительные и инфекционные заболевания, местные воспалительные процессы, флебиты, тромбозы.
Воздействие на паравертебральные зоны соответствующих сегментов и массаж симметричной здоровой конечности показаны в ранние сроки после травмы. После снятия гипсовой повязки или прекращения вытяжения переходят к массажу поврежденной конечности - мышц, расположенных дистальнее и проксимальнее травмированного сегмента. Массаж поверхностный, непродолжительный (до 10 мин), проводится ежедневно. На курс 12-15 процедур.
